Titulo: Cirrosis biliar primaria. Breve revisión.
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica del hígado de etiología desconocida, caracterizada por la inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, que da lugar a un cuadro de colestasis crónica y finalmente una cirrosis hepática. Las principales manifestaciones clínicas son prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas y consecuencias de la malabsorción intestinal, tales como deficiencias vitamínicas y osteoporosis.
La enfermedad suele afectar a mujeres entre los 40 y los 60 años. Aunque se han referido casos dentro de la misma familia no hay evidencias epidemiológicas de que la enfermedad sea hereditaria ni que afecte a determinados grupos étnicos o sociales.
Las lesiones histológicas se han dividido en cuatro estadios, desde el inicial caracterizado por la lesión biliar florida, hasta la fase final de cirrosis plenamente establecida.
La patogenia de la CBP es desconocida. Sin embargo, la presencia de autoanticuerpos, la frecuente asociación con enfermedades autoinmunes, la contribución de los linfocitos T en la lesión de los conductillos biliares, y numerosas alteraciones de la inmunoregulación, sugieren que se trata de una enfermedad de naturaleza autoinmune.
Las forma de presentación de la enfermedad es variable. Algunos pacientes se diagnostican de forma casual tras una exploración rutinaria que demuestra una hepatomegalia o un aumento de la fosfatasa alcalina (formas asintomáticas). Otras veces la enfermedad comienza de forma insidiosa como otras enfermedades hepáticas crónicas. Raras veces se manifiesta durante el embarazo o con la toma de anticonceptivos hormonales.
La forma de presentación más frecuente se caracteriza por prurito como primer síntoma, seguido meses o años mas tarde por ictericia. Estas manifestaciones clínicas pueden permanecer sin cambios durante mucho tiempo hasta que se manifiesta un cuadro clínico completo de colestasis crónica.
La anomalía bioquímica más frecuente de la CBP es el aumento de la actividad fosfatasa alcalina en el suero. Otros marcadores bioquímicos de colestasis, tales como la 5’-nucleotidasa y la gammaglutamiltransferasa también están elevadas. En el momento del diagnóstico la bilirrubinemia suele estar dentro de los valores normales, pero aumenta a medida que progresa la enfermedad. También hay un aumento de sales biliares y colesterol. Las transaminasas están ligeramente elevadas. La concentración sérica de albúmina y la tasa de protrombina suelen ser normales en las fases iniciales,
y sólo se deterioran con la progresión de la enfermedad. Se observa también un aumento de la velocidad de sedimentación globular, una anemia normocroma normocítica, y una hipergammaglobulinemia. En la mayoría de los casos esta hipergammaglobulinemia es debida a un notable aumento de la fracción IgM. La IgG también suele estar elevada, pero los niveles de IgA suelen ser normales.
En más del 90% de los pacientes con CBP se detectan anticuerpos antimitocondriales (AMA), los cuales son un marcador esencial de la enfermedad. Los AMA son anticuerpos inespecíficos de órgano que reaccionan frente a componentes lipoproteicos de la membrana interna de la mitocondria. Hasta la actualidad se han descrito 9 tipos de AMA, los cuales se asocian a diferentes enfermedades. Los pacientes con CBP tienen varios subtipos de AMA: M2, M4, M8 y M9. El más frecuente es el M2.
TRATAMIENTO:
Se basa en prevenir o aliviar los síntomas y las consecuencias de la colestasis crónica, y también en corregir el daño de los conductos biliares mediante fármacos que actúan específicamente a este nivel.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS.
En la CBP se han ensayado diferentes tratamientos específicos. Estos tratamientos pueden dividirse en dos categorías: los fármacos inmunomoduladores, tales como los corticosteroides, la azatioprina, la ciclosporina y el metrotexato, y otros fármacos que además de su acción antiinflamatoria tienen propiedades antifibrogénicas como la D-penicilamina y la colchicina.
La otra categoría incluye únicamente al ácido ursodesoxicólico (AUDC), cuyos efectos beneficiosos parecen derivarse de la capacidad para disminuir los ácidos biliares tóxicos. En la actualidad se han abandonado la azatioprina, ciclosporina, metotrexate, D-penicilamina y colchicina, ya sea por su falta de eficacia o por sus efectos secundarios.
-Corticosteroides. La administración de corticosteroides tiene claros efectos favorables sobre variables clínicas y bioquímicas en los pacientes con CBP, tal como se demostró inicialmente en los años cincuenta, y posteriormente en un estudio controlado. Es necesario por tanto una mayor información sobre la potencial utilidad de corticosteroides sintéticos de segunda generación tales como la budesonida, que tiene 15 veces más afinidad por el receptor que la prednisona y supuestamente menos efectos nocivos sobre el hueso. Datos muy recientes indican, no obstante, que la combinación de budesonida y AUDC es más eficaz que el AUDC solo, en los pacientes con CBP. Sin embargo estos resultados son
todavía poco consistentes como se ha demostrado en otro estudio, por lo cual se precisan nuevos ensayos que incluyan un mayor número de pacientes.
-Acido ursodesoxicólico. La administración de ácido ursodesoxicólico (AUDC) se acompaña de un aumento del contenido intrahepático de ácidos biliares hidrofílicos, y de una consiguiente disminución del contenido de los hidrofóbicos, que son los que ejercen el efecto tóxico. Además de esta acción principal, también se ha señalado que el AUDC tiene otros mecanismos de acción adicionales, tales como: inhibir la absorción intestinal de ácidos biliares endógenos; producir una coleresis rica en bicarbonato; tener un
efecto hepatoprotector al estabilizar la membrana celular; inhibir la expresión de los antígenos de histocompatibilidad de clase I en los hepatocitos, reduciendo la citotoxicidad mediada por linfocitos T; y además puede tener otros efectos inmunomoduladores.
-Trasplante hepático.
Cuando progresa la colestasis el único tratamiento posible es el trasplante hepático. La cuestión es establecer en estos casos el tiempo más adecuado para el trasplante, aunque la mayoría de grupos
están de acuerdo en que las variables que determinan la inclusión en la lista de trasplante son la hiperbilirrubinemia y las consecuencia de la hipertensión portal.
Bibliografía:
Manual para el diagnostico y tratamiento de Enfermedades hepáticas y biliares. AEH. Año.2000
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NEUMONÍA VÍRICA.
Autor: Dr. Jorge Serra Colina.
Introducción:
La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH) para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital, que están expuestos a una flora microbiana distinta.
Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) o nosocomial a la infección del parénquima pulmonar que se presenta después de, como mínimo, 48-72 h de hospitalización. Por las peculiaridades de su patogenia y dado que los microorganismos causales son diferentes a los que causan las neumonías adquiridas en la comunidad, las neumonías intrahospitalarias constituyen un subgrupo aparte dentro del grupo de las infecciones del aparato respiratorio.
La neumonía (neumonitis) puede afectar a todo un lóbulo (neumonía lobar), un segmento del mismo (neumonía segmentaria o lobulillar), a los alvéolos contiguos a un bronquio (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial).
Muchos virus producen bronquitis y pocos neumonía. Los más frecuentes en lactantes y niños son el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los virus influenza A y B. En adultos sanos los únicos patógenos víricos que producen enfermedad con relativa frecuencia son los virus influenza A y B. En pocas ocasiones se puede producir una neumonía en adultos por adenovirus, virus varicela-zóster, virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie y hantavirus. Entre los patógenos con importancia en ancianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los pacientes con alteraciones de la inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por virus latentes, sobre todo citomegalovirus (CMV). Con esta excepción, la mayoría de las infecciones víricas se deben a la exposición de una persona no inmunizada a personas infectadas que están eliminando estos virus.
Anatomía patológica:
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis; la infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos, originando una neumonía. Las zonas afectadas aparecen congestivas y en ocasiones hemorrágicas; se produce una intensa reacción inflamatoria compuesta de células mononucleares. Los alvéolos pueden contener fibrina, células mononucleares y algunos neutrófilos en ocasiones. En los casos graves se pueden reconocer membranas hialinas. En las infecciones por adenovirus, CMV, virus sincitial respiratorio o virus varicela-zóster se pueden observar inclusiones virales intracelulares típicas.
Síntomas, signos y diagnóstico:
Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de un esputo mucopurulento.
Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía intersticial o engrosamiento peribronquial. No se observa con frecuencia consolidación lobar ni derrame pleural, aunque se pueden producir en casos de sobreinfección bacteriana. El recuento leucocitario en sangre periférica suele ser bajo, aunque puede ser normal o algo elevado, sobre todo cuando se produce una sobreinfección.
El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patógeno bacteriano responsable. Suele resultar difícil identificar el virus, pero puede ser importante hacerlo en los brotes, en caso de pacientes graves y cuando los virus son susceptibles de tratamiento. Las neumonías que complican las infecciones víricas exantemáticas (sarampión, varicela o herpes) pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clínicos acompañantes, incluidos los exantemas. Para realizar un diagnóstico más específico en la mayoría de las infecciones víricas respiratorias hace falta aislar el virus en los lavados de garganta o en tejido, identificar las inclusiones típicas en muestras de citología o biopsia o realizar estudios serológicos. El diagnóstico de gripe se suele establecer por la presencia de los síntomas típicos durante un brote de la enfermedad y los estudios serológicos de los sueros del paciente en fase aguda o durante la convalecencia o la tinción con anticuerpos fluorescentes de las secreciones respiratorias.
Tratamiento:
Prevención:
Vacuna antigripal. Tanto el virus influenza A como B pueden ocasionar una neumonía viral primaria y facilitar la aparición de una neumonía bacteriana secundaria. Por tanto, la vacuna antigripal puede evitar la neumonía, tanto vírica como bacteriana, en ciertos pacientes. Se debe administrar todos los años, durante los meses de otoño, a personas con riesgo de sufrir complicaciones por un cuadro gripal (ancianos, residentes en instituciones cerradas, sujetos con enfermedades crónicas), y a aquéllos con peligro de transmitir la infección a personas de alto riesgo (personal sanitario o al cuidado de enfermos). Los factores que van a condicionar su eficacia son la edad y la situación inmunológica del paciente (los niños y adultos jóvenes suelen tener una peor respuesta en la producción de anticuerpos), y la similitud entre las cepas incluidas en la vacuna y las que realmente están produciendo la epidemia. Cuando se incluyen en la vacuna los antígenos apropiados, su eficacia en la prevención de la enfermedad es de alrededor del 70%.
Medicamentoso:
Se recomienda administrar aciclovir, 5 a 10 mg/ kg cada 8 h en adultos o 250 a 500 mg/m2 de superficie corporal en niños, para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zóster o varicela. La neumonía por CMV se puede tratar con ganciclovir, 5mg/kg i.v. 2/d, e inmunoglobulina.
Algunos pacientes, sobre todo los que tienen gripe, desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibiótico. Los patógenos más frecuentes en estos casos son Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, siendo otros gérmenes menos frecuentes Haemophilus influenzae, estreptococos b-hemolíticos del grupo A y Neisseria meningitidis. El pronóstico cambia mucho en función del germen responsable de la enfermedad, de la edad del paciente y de las enfermedades asociadas; el tratamiento depende del patógeno.
Bibliografia:
Manual de Merck. Ediciones Hartcourt. Decima edición. Año: 1999
Farreras-Rozman. Medicina interna. Ediciones Hartcourt. 14. Edición. Año: 2000
Resumen:
El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de hepatitis crónica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfección por el virus de la hepatitis D) y alrededor de un 75% de los casos de hepatitis C se convierten en crónicos, pero también existen otras causas de hepatitis en los pacientes, aunque menos frecuente como lo es la hepatitis autoinmune. Esta entidad esta incluida en la literatura revisada dentro de las hepatitis crónicas. (2,3)
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía inflamatoria crónica y progresiva, de etiología desconocida, cuya patogenia se atribuye a una reacción inmune frente a autoantígenos hepatocelulares. Es concebible que exista un trastorno del autorreconocimiento, esencial para mantener la integridad del organismo sano, secundario a alteraciones de la inmunorregulación. La HAI es una entidad que afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero es mucho más prevalente en la mujer. Se describe con mayor frecuencia en la raza blanca y en la población europea, existiendo una agrupación familiar y una base hereditaria inmunogenética asociada a positividad para los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-A1, B8, DR3, DR4, DR52a y DW3.
Cuando analizamos la historia natural de la HAI se aprecia que es una hepatopatía potencialmente grave y de mal pronóstico, evolucionando a cirrosis e insuficiencia hepática en los pacientes no tratados. Desde el punto de vista clínico y anatomopatológico puede parecer una enfermedad específica de órgano, pero no es raro que se asocie a otras patologías autoinmunes y se comporte como un proceso multisistémico. Aunque el curso evolutivo es prolongado, ademas la HAI constituye un mayor riesgo de desarrollo hacia otra patología como el hepatocarcinoma.
Para el diagnóstico de la HAI se requiere la exclusión de otras posibles causas de lesión hepatocelular crónica, como infecciones por virus hepatotropos (VHB, VHD y VHC) y hepatopatías por fármacos y tóxicos (alcohol) o por hepatopatías por depósito (hemocromatosis, enfermedad de Wilson).
Las características principales que definen a la HAI son títulos altos (>1:40) de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia policlonal, sobre todo elevación de IgG. La mayoría de los autoanticuerpos circulantes son específicos contra epítopos correspondientes a lugares activos de distintos sistemas enzimáticos intracelulares. Sirven de marcadores diagnósticos, sin que se haya demostrado que participen en la patogenia del daño hepatocelular; así, se ha descrito su positividad en familiares sanos de pacientes con trastornos autoinmunes.
