Titulo. Neumonía adquirida en la comunidad.
Autor. Dr. Jorge Serra Colina. Especialista en medicina general integral.
Introducción.
Concepto. La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH) para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital, que están expuestos a una flora microbiana distinta y, en general, tienen un peor pronóstico. La NEH no es un proceso único sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, fisiopatología, un cuadro clínico y un pronóstico específicos. Así, la población inmunodeprimida, que se ha incrementado considerablemente en los últimos años, constituye un grupo especial de sujetos que pueden verse afectos por una NEH debida no sólo a los patógenos habituales sino a otros gérmenes oportunistas que raramente afectan a la población general.
La neumonía aspirativa y el absceso de pulmón, causados fundamentalmente por microorganismos anaerobios, así como la tuberculosis, también podrían considerarse como una forma peculiar de NEH.
Epidemiologia.
La incidencia real es difícil de establecer porque la mayoría de los casos no llegan a ser diagnosticados con certeza. Además, la incidencia varía según el área geográfica analizada, siendo más baja en el área mediterránea (en torno a 2 casos por 1.000 habitantes) que en el norte de Europa (6/1.000 habitantes). En Estados Unidos se diagnostican cada año unos 12 casos por 1.000 habitantes, lo que supone cerca del 1% de todas las consultas realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios. En personas mayores de 65 años, la incidencia es de 2 a 6 veces superior que en el resto de la población adulta. Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, desde un 0-4% en pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el hospital. La mortalidad es superior al 35% si se precisa atención en unidades de cuidados intensivos.
Etiología.
El agente causal varía según la población y la zona geográfica considerada, la aparición de posibles epidemias, la utilización de determinadas técnicas diagnósticas y su calidad, y la administración o no de antibióticos cuando se realizan las mismas. Todos estos factores pueden explicar, en mayor o menor medida, las diferencias encontradas en las distintas series. En la mayoría de los estudios epidemiológicos no se puede demostrar una etiología específica en alrededor del 50% de los casos, a pesar del carácter prospectivo de la mayoría de ellos y del empleo exhaustivo de diversos métodos diagnósticos. Las pruebas diagnósticas habituales en la mayoría de los hospitales sólo proporcionan un diagnóstico etiológico en el 20-25% de los casos. Probablemente la mayoría de casos de etiología desconocida se deban a Streptococcus pneumoniae, aunque es posible que en los próximos años se identifiquen nuevos patógenos responsables.
Antes de la introducción de la penicilina, Streptococcus pneumoniae era el microorganismo responsable de más del 80% de los casos. Hoy en día, si bien con porcentajes muy inferiores, continúa siendo el germen causal más frecuente, aunque con grandes diferencias geográficas, que van desde un 8% en Canadá hasta un 46% en Suecia. En España, el neumococo es el microorganismo responsable de la neumonía en un 7-39% de los casos, según las series.
El Mycoplasma pneumoniae se considera la segunda causa de NEH entre adultos jóvenes, especialmente en aquellos que forman parte de poblaciones cerradas, como internados o cuarteles. No parece existir una relación estacional clara, pero sí se observa una cierta actividad epidémica de lenta instauración en ciclos de cuatro años.
Las infecciones virales por influenza A y B; parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR son responsables del 8-14% de los casos. Son más frecuentes en niños y durante el invierno. Probablemente la importancia de su identificación como causa de neumonía radique sobre todo en la posibilidad de administrar tratamiento profiláctico a personas con riesgo, especialmente si el caso índice aparece en instituciones cerradas. Además, las infecciones virales recientes, especialmente por virus influenza, pueden facilitar la infección bacteriana secundaria por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae.
A la Chlamydia pneumoniae se le han atribuido casos esporádicos o epidémicos de infección del tracto respiratorio superior e inferior. Su importancia como patógeno no está del todo aclarada debido al frecuente hallazgo de otros microorganismos acompañantes (40%), lo que sugeriría que su papel fundamental es el de facilitar las neumonías bacterianas posteriores. Por tanto, su incidencia real como causa de NEH se desconoce con exactitud, y puede oscilar entre un 6% y un 43% según los estudios. En España su frecuencia se ha estimado en torno al 15%, con afectación de un amplio rango de edades. Chlamydia psittaci es una causa mucho menos frecuente de NEH que ocurre fundamentalmente por contacto con aves infectadas.
La infección por Coxiella burnetii, también conocida por fiebre Q, tiene un interés especial en nuestro país por ser una etiología frecuente de infección respiratoria en determinadas regiones como las Islas Canarias o el País Vasco, donde las tasas alcanzan un 10% y 16%, respectivamente.
La incidencia de NEH debida a Legionella pneumophila varía de unas zonas a otras, oscilando entre menos de un 1% hasta un 16%. Pueden aparecer brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua, y, más frecuentemente, casos esporádicos que suelen afectar a enfermos crónicos, fumadores, pacientes en tratamiento con glucocorticoides o ancianos. Posiblemente, la incidencia de neumonía por Legionella pneumophila esté subestimada, especialmente en las formas más graves, porque los resultados serológicos, una de las formas habituales de diagnóstico, sólo están disponibles en la fase de convalecencia de aquéllos que sobreviven.
La incidencia de neumonía por Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un 11%, y afecta generalmente a pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La Moraxella catarrhalis se detecta con frecuencia en las vías aéreas de pacientes con enfermedad respiratoria. Su incidencia como causa de neumonía no supera el 2% de los casos, generalmente como infección mixta.
En los últimos años se está considerando más importante el papel etiológico de otros gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, sobre todo en enfermos crónicos, ancianos (especialmente los que residen en asilos) o en los pacientes que requieren hospitalización e ingreso en unidades de vigilancia intensiva por su neumonía. No obstante, su frecuencia varía entre un porcentaje inferior al 1% y un 25%, según las series.
En definitiva, ante una NEH siempre se debe pensar en el neumococo como germen responsable y, durante los años epidémicos, especialmente en sujetos jóvenes, también en Mycoplasma pneumoniae. La relativamente baja frecuencia de infección por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp., enterobacterias y Staphylococcus aureus, hace que sólo se consideren como potenciales patógenos causales en circunstancias especiales, situaciones en las que tampoco hay que olvidar a los anaerobios, oportunistas y Mycobacterium tuberculosis
Anatomía patológica.
La interacción entre la patogenicidad de las bacterias que invaden el tracto respiratorio inferior y la integridad del sistema inmunitario del huésped determinará si éste es capaz de eliminar los microorganismos o sucumbe y desarrolla una neumonía. En este último caso, se precisará la generación de una respuesta inflamatoria aguda para asegurar la completa eliminación de los patógenos. Esta respuesta inflamatoria es la manifestación histológica de la neumonía. Consiste en una infiltración neutrofílica y exudación de proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los alvéolos y que puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert, o a través del árbol bronquial.
Normalmente, la recuperación estructural del pulmón es total. No obstante, en algunos casos se puede originar una fibrosis local residual. Cuando están implicados determinados gérmenes, especialmente anaerobios, Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae, se puede producir necrosis con formación de abscesos.
Fisiopatología.
La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos pero no ventilados que no colaboran en el intercambio gaseoso y condicionan la aparición de hipoxemia, por el desarrollo de áreas de cortocircuito intrapulmonar. En respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es rara salvo en pacientes con EPOC previa.
Cuadro clínico.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por síntomas típicamente respiratorios, como tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%); o predominantemente manifestaciones sistémicas, sobre todo astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%). La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. En general, los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.
En la exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%). En un paciente con síntomas sugestivos de infección respiratoria, el diagnóstico clínico de neumonía se realiza habitualmente por el hallazgo en la exploración física de signos de consolidación pulmonar. Sin embargo, los médicos frecuentemente discrepan acerca de los hallazgos de la auscultación torácica y, además, los signos específicos de consolidación pulmonar –como matidez a la percusión, soplo tubárico o egofonía– están ausentes en el 66% de los casos de neumonía que precisan ingreso hospitalario, y en más del 85% con forma menos grave. Cuando no existe ninguna anomalía en la exploración física –incluido fiebre, taquipnea, taquicardia y alteraciones en la auscultación pulmonar– la probabilidad de que exista una neumonía es menor del 1%. No hay una combinación de datos de la anamnesis o hallazgos semiológicos que confirme la presencia de neumonía y, en general, las manifestaciones clínicas no son capaces de detectar alrededor de la mitad de las neumonías radiológicamente manifiestas, especialmente en el paciente anciano.
Exámenes complementarios.
Alrededor de la mitad de los pacientes con infección respiratoria del tracto respiratorio inferior se diagnostican y tratan en la comunidad sin necesidad de investigaciones adicionales. La radiografía de tórax es la prueba complementaria más frecuentemente solicitada, seguida del hemograma y el examen de esputo.
Laboratorio. Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una infección bacteriana, no es un dato suficientemente sensible o específico. También se ha sugerido que la proteína C reactiva (PCR) pudiera ser un marcador de infección bacteriana en pacientes con neumonía, pero carece de sensibilidad y sólo podría predecirse la etiología bacteriana con valores muy altos de la PCR. Los estudios bioquímicos y hematológicos pueden ser de ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización, pero no son útiles para determinar el agente causal, con la posible excepción de la hiponatremia y la elevación de la CPK que se observa en las infecciones por Legionella pneumophila.
Radiología. La confirmación de la presencia de una neumonía requiere la realización de una radiografía de tórax. Aunque los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los gérmenes, pueden sugerir la implicación de determinados agentes, como Mycobacterium tuberculosis, identificar la existencia de derrame pleural, detectar la presencia de cavitación, evaluar la extensión de la afectación y, a veces, diagnosticar enfermedades no infecciosas.
En los pacientes con diagnóstico clínico de neumonía y radiografía de tórax normal pueden observarse infiltrados alveolares en la TC torácica y manifestaciones histopatológicas características de neumonía. Probablemente, la presencia de infiltrados pulmonares (alveolares o intersticiales) en la radiografía simple de tórax sólo sea un marcador de gravedad del proceso.
Diagnostico.
Para seleccionar adecuadamente un antibiótico se requiere la identificación del patógeno responsable del cuadro clnico o, lo que es más frecuente, una presunción de los gérmenes que más probablemente sean los causantes de la infección según un contexto clínico y epidemiológico determinado. Desde este punto de vista, el diagnóstico de una neumonía se puede abordar en una serie de fases.
Primero el reconocimiento de la neumonía. La mayor parte de los casos son detectados por la presencia de unos hallazgos clínicos y de laboratorio, junto con infiltrados en la radiografía de tórax de reciente aparición o de carácter progresivo. Sin embargo, el diagnóstico de neumonía no siempre es fácil. Los datos clínicos, aunque se obtienen de forma sencilla, rápida y barata, son poco sensibles y específicos, y entre un 5% y un 30% de los pacientes inicialmente diagnosticados de NEH tienen otra enfermedad responsable de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. Además, las alteraciones sistémicas que normalmente acompañan a una enfermedad infecciosa, como fiebre o leucocitosis, pueden estar ausentes en pacientes ancianos, en sujetos con cierto grado de inmunodepresión o cuando la neumonía tiene determinada etiología.
Después la orientación sindrómica. A menudo, la elección de un tratamiento antibiótico empírico se basa en la asunción de que las neumonías causadas por gérmenes concretos ocasionan síntomas y signos específicos. Desde este punto de vista, las NEH se dividen clásicamente en dos grandes patrones sindrómicos: típicos y atípicos. Los primeros cursan con tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico, leucocitosis y consolidación lobular en la radiografía de tórax. Por el contrario, el síndrome atípico tiene una forma de presentación más gradual, suele verse en sujetos más jóvenes y presenta un cuadro de tos no productiva, síntomas de vías aéreas altas y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofríos.
En la radiografía de tórax no suele haber signos de consolidación pulmonar y son más frecuentes los infiltrados subsegmentarios múltiples, a veces, de aspecto intersticial. Se ha sugerido que esta clasificación clínico-radiológica pudiera permitir al médico presumir la etiología más probable de la neumonía. Así, sería más probable que una neumonía típica estuviera causada por Streptococcus pneumoniae, mientras que las neumonías atípicas probablemente se asociarían a Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii o virus. No obstante, Legionella pneumophila, por ejemplo, tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas y sus distintas cepas son muy diferentes en términos de virulencia.
El problema fundamental que presenta esta clasificación es que no tiene en cuenta que la expresión clínica de una neumonía es el resultado de una compleja interacción entre el huésped y el patógeno causal, que puede ser muy variable de unos individuos a otros. En los sujetos de edad avanzada, por ejemplo, la distinción entre neumonía típica o atípica es muy tenue, y no es excepcional que un anciano con neumonía neumocócica tenga síntomas inespecíficos, o que se manifieste clínicamente con un cuadro de confusión o deterioro de una enfermedad crónica previa.
Diagnóstico microbiológico. Aunque la orientación etiológica inicial se basa en datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, la forma habitual de detección del germen responsable implica el empleo de distintos métodos microbiológicos. No hay una única prueba diagnóstica que permita identificar todos los posibles patógenos y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.
Técnicas no invasivas. Esputo. El esputo es probablemente la muestra más utilizada en la evaluación microbiológica inicial. Sin embargo, es difícil evitar su contaminación por gérmenes que colonizan la orofaringe y que también son potenciales agentes etiológicos de la neumonía. Además, alrededor del 30% de los pacientes, especialmente los ancianos, o no tienen tos productiva o son incapaces de expectorar. La rentabilidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo y de la experiencia del observador. Sólo el 25% de las muestras de esputo pueden considerarse aceptables. Se ha intentado mejorar la calidad y fiabilidad del esputo utilizando diversos modos de recogida de la muestra y cuantificando el número de los leucocitos –que presumiblemente proceden del tracto respiratorio inferior– y/o de las células epiteliales orofaríngeas para establecer el grado de contaminación del espécimen. En estas circunstancias, la visualización de una bacteria predominante en un muestra de calidad, especialmente si se trata de Streptococcus pneumoniae, puede ser útil para establecer la etiología. Por otra parte, se requiere cierta experiencia para distinguir un Streptococcus pneumoniae de otras especies anaeróbicas de Streptococcus que colonizan habitualmente la orofaringe y que frecuentemente contaminan las muestras de esputo.
No es raro que el paciente haya recibido o esté recibiendo tratamiento antibiótico, lo que constituye una dificultad añadida a la hora de interpretar los resultados. Finalmente, la tinción de Gram es incapaz de detectar ciertos patógenos frecuentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp o virus respiratorios. El cultivo del esputo plantea problemas parecidos aunque puede ser de gran ayuda en situaciones clínicas concretas, especialmente cuando se sospecha infección por gérmenes que no colonizan la orofaringe como Mycobacterium tuberculosis o Legionella spp. En este último caso, los cultivos en medios específicos (a-BCYE) permiten en la actualidad un diagnóstico rápido y relativamente sensible.
Se pueden emplear técnicas microbiológicas que detectan la presencia de ciertos gérmenes mediante la identificación de alguno de sus componentes, generalmente antígenos, tanto en esputo como en otras muestras biológicas. Las principales son: contrainmunoelectroforesis, aglutinación de partículas de látex, crioaglutinación y ELISA. En cualquier caso, su utilización no puede considerarse habitual. La inmunofluorescencia directa para la detección de Legionella pneumophila es una prueba rápida pero poco sensible (25-75%). También pueden detectarse antígenos de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La reacción de Quellung permite la detección del antígeno neumocócico o el serotipado de los gérmenes aislados en cultivo, aunque su utilización cada vez es menos frecuente.
Mediante la reacción en cadena de la polimerasa se puede detectar en la actualidad DNA de los principales patógenos respiratorios. Sin embargo, la interpretación de los resultados no siempre es fácil y en la práctica su papel se limita al diagnóstico de la tuberculosis. El reciente desarrollo de pruebas de susceptibilidad a fármacos basadas en esta técnica puede aumentar su utilización en el futuro.
Sangre. El hemocultivo debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados. Aunque sólo proporciona el diagnóstico etiológico en el 8-20% de los casos, tiene una alta especificidad y valor pronóstico.
Orina. Se puede detectar el antígeno neumocócico en orina mediante contrainmunoelectroforesis con una sensibilidad aceptable. Sin embargo, debido a lo laborioso del procedimiento no es una práctica habitual en el diagnóstico. La detección de antígenos de Legionella pneumophila (serotipo 1) en orina mediante ELISA tiene una alta especificidad, aunque sólo se registran resultados positivos transcurridos un cierto número de días que pueden persistir durante meses.
Líquido pleural. El derrame pleural paraneumónico es un hallazgo relativamente frecuente, aunque no siempre de un tamaño suficiente como para realizar una toracocentesis diagnóstica. El cultivo de esta muestra tiene una sensibilidad muy baja pero es altamente específico. También se pueden emplear distintas técnicas inmunológicas para la detección de antígenos bacterianos, especialmente del neumococo. Además, se deben realizar otras determinaciones como glucosa, LDH, proteínas totales y pH que, previa comparación con los niveles séricos obtenidos simultáneamente, permitirán detectar la presencia de complicaciones.
Serología. La inmunofluorescencia indirecta, microinmunofluorescencia, ELISA o la fijación del complemento, se emplean de forma sistemática en el diagnóstico de neumonías causadas por virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii y Legionella pneumophila. Un título aislado elevado de anticuerpos específicos en presencia de enfermedad neumónica aguda puede tener utilidad diagnóstica en algunos casos. Sin embargo, en la práctica clínica, alrededor del 70% de los casos positivos se basan en la demostración de una seroconversión a las 4-9 semanas. Frecuentemente esta segunda muestra en la fase de convalecencia no se remite al laboratorio, lo que significa que, en el mejor de los casos, la serología proporciona una información tardía de interés fundamentalmente epidemiológico. Además, siempre se ha de tener en cuenta la variabilidad de las respuestas de anticuerpos específicos según los pacientes y la posibilidad de falsos positivos.
Técnicas invasivas. Las pruebas diagnósticas invasivas como la punción transtorácica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas a través del fibrobroncoscopio mediante catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar, pueden ser útiles en casos muy seleccionados. En general, se reservan para pacientes muy graves en los que la obtención de un diagnóstico etiológico rápido puede tener relevancia clínica. No obstante, estos procedimientos invasivos, que requieren personal experimentado para su realización, no pueden considerarse habituales ni ser recomendados para la mayoría de los pacientes.
Evaluación diagnóstica práctica. Dadas las limitaciones de la orientación sindrómica y la incapacidad de las pruebas microbiológicas de identificar el microorganismo causal en un número significativo de casos, varias sociedades científicas europeas y americanas aconsejan clasificar a los pacientes con NEH atendiendo a una serie datos clínicos, y deducir para cada grupo cuáles son los microorganismos causales más probables. Estos datos se basan fundamentalmente en la gravedad del cuadro clínico y en la existencia de factores que sugieran la implicación de patógenos poco habituales en la etiología, tales como la edad avanzada o la coexistencia de enfermedades crónicas o debilitantes. En 1997, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) actualizó su normativa sobre NEH, clasificando a los pacientes en las siguientes categorías:
a) Neumonía sin criterios de gravedad y sin factores acompañantes que hagan sospechar una etiología no habitual. En estas circunstancias la mortalidad es muy baja y habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni la realización de ninguna prueba de diagnóstico etiológico.
b) Neumonía sin criterios de gravedad pero con factores de riesgo que sugieren la posibilidad de etiología no habitual. En estos pacientes la mortalidad no suele superar el 3%, pero la probabilidad de desarrollar complicaciones que requieran una ulterior hospitalización asciende al 20%. En general, se recomienda la realización de Gram y cultivo de esputo y la obtención de dos hemocultivos.
c) Neumonía grave sin sospecha de etiología no habitual. Además de la tinción de Gram y cultivo de esputo y los hemocultivos, la evaluación diagnóstica de estos casos incluiría un estudio serológico para Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia spp y virus respiratorios.
d) Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual. La mayoría de los pacientes en este grupo son ancianos con enfermedad crónica de base. La mortalidad puede alcanzar el 25% de los casos, especialmente durante la primera semana. Además de las pruebas diagnósticas recomendadas en el grupo anterior, es aconsejable la tinción de Ziehl-Neelsen del esputo y su cultivo en medio a–BCYE y Löwenstein-Jensen, así como la detección de antígeno de Legionella en orina mediante ELISA.
e) Neumonía de presentación inicial muy grave. Al contrario que los pacientes de la categoría anterior, los pacientes incluidos en este grupo suelen ser más jóvenes y presentan una elevada mortalidad. Su inclusión en este grupo requiere casi siempre, además del protocolo diagnóstico previo, la realización de una técnica invasiva como la punción transtorácica con aguja fina o alguna de las técnicas endoscópicas antes mencionadas.
Tratamiento.
Una de las primeras decisiones consiste en determinar dónde se va a tratar al paciente. Cuando la neumonía tiene uno o más criterios de gravedad o existen factores que hagan sospechar una etiología poco habitual, o si se sospecha que el paciente no va poder realizar correctamente el tratamiento en su domicilio, se debe indicar la hospitalización. Entre el 50 y el 80% de los casos se pueden tratar ambulatoriamente. La elección del tratamiento antibiótico específico debe basarse en la gravedad del cuadro clínico, la presencia de otras enfermedades o factores de riesgo y los patrones epidemiológicos concretos de cada área geográfica. Siguiendo las recomendaciones de la SEPAR, se proponen los siguientes esquemas terapéuticos:
a) La neumonía en adultos jóvenes y previamente sanos que se presenta de forma típica debe tratarse intentando cubrir el neumococo, lo que se consigue con distintas pautas como: amoxicilina oral, 1g/8 horas; cefuroxima oral, 1g/12 horas; o bien, penicilina procaína intramuscular, 1200000 unidades/12 horas. Aunque no se sabe la CIM por encima de la cual la penicilina va a ser ineficaz, las dosis recomendadas son efectivas en neumonías causadas por neumococos con CIM igual o inferior a 2 mg/mL que, por el momento, constituyen la inmensa mayoría de los aislamientos. También hay que considerar la posibilidad de una neumonía por Mycoplasma pneumoniae o Legionella pneumophila, que se puede presentar con un síndrome típico y que no estaría cubierta con las pautas propuestas. Si no es posible establecer una orientación sindrómica inicial o cuando la forma de presentación corresponde a los llamados síndromes atípicos, se debe prescribir un macrólido, o tetraciclinas si hay datos clínicos o epidemiológicos para sospechar fiebre Q o psitacosis. Las pautas pueden ser varias: eritromicina oral, 500 mg/6 horas; claritromicina oral 500 mg/12 horas; o azitromicina 500 mg/día.
Otras sociedades científicas recomiendan el empleo de macrólidos como fármacos de primera elección en neumonías que aparezcan en pacientes menores de 60 años sin comorbilidad asociada, independientemente de la forma clínica de presentación. Sin embargo, aunque la tasa de Streptococcus pneumoniae resistentes a macrólidos en Europa es sólo del 8,3% entre la población infectada por cepas sensibles a la penicilina, las tasas de resistencias a macrólidos se observan hasta en un tercio de las cepas resistentes a penicilina. A diferencia de lo que sucede con la resistencia a b-lactámicos que se adquiere de forma gradual o escalonada, la que se refiere a los macrólidos es una resistencia absoluta, es decir, las modificaciones en la dosis del antibiótico no permiten alterar su efectividad clínica. Por tanto, dada la creciente incidencia de neumococos resistentes a la penicilina en todo el mundo, probablemente sea preferible la administración de un b-lactámico para los cuadros típicos (causados fundamentalmente por neumococo), y reservar los macrólidos para otras presentaciones clínicas.
b) En neumonías sin criterios de gravedad pero con riesgo de estar causadas por organismos no habituales, los regímenes terapéuticos recomendados podrían ser: cefalosporina de segunda generación (cefuroxima axetil, 500 mg/8 h); o una combinación de b-lactámico asociado a un inhibidor de b-lactamasas (amoxicilina con ácido clavulánico oral, 1.000/125 mg/8 horas). Cualquiera de estas pautas cubriría el neumococo, pero también el Haemophilus influenzae y otros gramnegativos, que son más prevalentes en este grupo. Deberá añadirse un macrólido oral cuando los datos epidemiológicos o la forma de presentación clínica sugiera un patógeno atípico o la necesidad de cubrir Legionella spp.
c) Cuando la neumonía tiene criterios de gravedad pero no hay motivo para sospechar patógenos no habituales, el paciente debe hospitalizarse y el tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima intravenosa, 1g/6 horas; o, ceftriaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas); o amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa, 2.000/200 mg/8 horas. De nuevo, si se sospecha una etiología atípica o en brote epidémico de Legionella se debe asociar un macrólido (eritromicina, 1g/6h i.v.).
d) Si la neumonía es de presentación inicial grave y hay datos para sospechar un germen causal no habitual, se aconseja tratamiento inicial con una cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico a las dosis recomendadas anteriormente, siempre asociado a eritromicina intravenosa a la dosis de 1 g/6 horas. Los nuevos macrólidos, especialmente claritromicina y azitromicina, parecen tener una mayor actividad in vitro, mayor penetración tisular e intracelular, y una mejor posología. Además, los efectos secundarios de la eritromicina, como intolerancia gastrointestinal u ototoxicidad, y la necesidad de administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos, inclinan a la sustitución de la eritromicina como macrólido de elección.
e) Al contrario de lo que sucede con las neumonías más leves, los pacientes que presentan un cuadro clínico inicial muy grave constituyen un subgrupo más seleccionado y homogéneo que se debe tratar con una cefalosporina de tercera generación a dosis altas (cefotaxima intravenosa, 2g/ 6-8 horas; ceftriaxona intravenosa, 2g/24 horas), siempre asociada a eritromicina intravenosa, 1g/6 horas, más rifampicina intravenosa, 600 mg/12 horas. Este último fármaco tiene por objeto aumentar la potencia de la eritromicina frente a la Legionella pneumophila y debe mantenerse durante 5-6 días. Algunas recomendaciones sugieren la necesidad de que la cefalosporina de tercera generación en estas situaciones tenga una actividad antipseudomónica o se incluya cualquier otro fármaco con actividad frente a este germen (imipenem/cilastatina, o ciprofloxacino). No obstante, es preciso considerar que la ceftazidima o la cefixima probablemente vayan a ser ineficaces incluso frente a neumococos con resistencia intermedia a penicilina. Las nuevas quinolonas comparten con la generación anterior una buena actividad frente a Legionella pneumophila, y las superan claramente en su cobertura frente a anaerobios y cocos grampositivos. Todo ello, junto con su excelente actividad frente a gramnegativos, podría convertirlas en una buena alternativa en estos casos que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Como pauta general, la duración del tratamiento con macrólidos debe ser de 15-20 días, a excepción de la azitromicina cuyo tratamiento dura cinco días. Los b-lactámicos deben mantenerse durante 8-10 días. En los pacientes hospitalizados se puede cambiar la pauta de administración a la vía oral cuando mejore su situación clínica y desaparezca la fiebre.
Bibliografía.
